Plan canicule

Les mairies sont chargées d’organiser le recensement des personnes vulnérables de la commune.

Trois catégories de personnes peuvent s’inscrire sur le registre des personnes vulnérables :

• Les personnes âgées de plus de 65 ans ;
• Les personnes inaptes au travail de plus de 60 ans ;
• Les personnes en situation de handicap de plus de 18 ans.

Si vous estimez que vous ou l’un de vos proches (famille, ami, voisin…) aurez besoin d’aide en cas de grande chaleur, signalez-vous ou signalez cette personne auprès du CCAS (Centre Communal d’Action Sociale) par téléphone ou en répondant directement au formulaire ci-dessous :

• Formulaire d'inscription

  CCAS - Plan Canicule

  • Coordonnées de la personne vulnérable

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    Prénom Nom
  • Adresse*
    Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays
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    MM

    AAAA
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  • Médecin traitant

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  • Personne à contacter

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  • Personne supplémentaire à contacter (facultatif)

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  • Observations particulières

  • La personne vulnérable vit-elle seule ?*
    • Oui
    • Non
  • La personne vulnérable est-elle régulièrement en contact avec son entourage ? (Famille, voisin, ami... )*
    • Oui
    • Non
  • Bénéficie-t'elle de service d'aide à domicile ? (aide ménagère, personnel médical...)*
    • Oui
    • Non
  • Autres observations (problèmes de santé ou handicap...)

  • A propos de vos données personnelles

    Afin de transmettre le présent formulaire, merci de lire et valider les informations suivantes.
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  • Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par la ville d'Eckbolsheim pour le traitement des demandes.
    Elles sont conservées pendant 60 mois et sont destinées au service technique, au service communication ou au services administratifs. Tous ces services sont situés dans la communauté Européenne.
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  • Sécurité

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  • Contrôle antispam

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